cholestaza ciążowa
Typowym objawem cholestazy ciążowej jest uciążliwe swędzenie

Niektóre kobiety w okresie późnej ciąży odczuwają bardzo silne swędzenie, które może być objawem pewnych dolegliwości zdrowotnych. Najczęstszą tego przyczyną jest cholestaza ciążowa, czyli pewna dolegliwość wątroby. Wątrobowa cholestaza ciążowa (ICP) jest stanem, w którym na normalny przepływ żółci negatywnie wpływa zwiększona ilość hormonów ciążowych. Przyjrzyjmy się zatem jakie są przyczyny tej dolegliwości, a także typowe objawy i sposoby leczenia.

Cholestaza ciążowa występuje najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży, kiedy poziomy hormonów osiągają swój szczyt, jednak zwykle ustępuje w ciągu kilku dni po porodzie. Amerykańskie źródła wskazują, że cholestaza ciążowa występuje w około 1-2 na 1000 ciąż, ale istotnie częściej ujawnia się w niektórych grupach etnicznych. Cholestaza jest czasami określana jako cholestaza pozawątrobowa, która występuje poza wątrobą, a także cholestaza wewnątrzwątrobowa, która występuje wewnątrz wątroby lub cholestaza położnicza.

Co powoduje cholestazę w ciąży?

Hormony ciążowe wpływają na czynność wątroby, powodując spowolnienie lub zatrzymanie przepływu żółci. Woreczek żółciowy przechowuje żółć wytwarzaną w wątrobie, co jest niezbędne do rozkładu tłuszczów podczas procesu trawienia. Zatrzymanie lub spowolnienie przepływu żółci w samej wątrobie powoduje gromadzenie się kwasów żółciowych w organie, które mogą następnie rozlać się do krwioobiegu.

Cholestazę ciążową diagnozuje się, gdy całkowite kwasy żółciowe (TBA) lub kwasy żółciowe w surowicy osiągają stężenia 10 µmoli / l i wyższe. Początkowe badania wskazywały, że ten wzrost kwasów żółciowych może być spowodowany wyłącznie estrogenem. Ostatnie doniesienia wskazują jednak, że w równym stopniu może do tego przyczynić się progesteron.

Jakie są objawy cholestazy podczas ciąży?

Cholestaza ciążowa często powiązana jest z pewnymi objawami, wśród których najczęściej występuje:

  • uporczywe swędzenie, szczególnie dłoni i stóp – często jest to jedyny zauważony objaw,
  • ciemne zabarwienie moczu,
  • powiększona wątroba,
  • ból w prawym górnym kwadrancie (RUQ), bez pojawienia się kamieni żółciowych,
  • jasne zabarwienie wypróżnień,
  • zmęczenie lub wyczerpanie,
  • utrata apetytu,
  • odczuwanie depresji.

Mniej powszechne objawy to:

  • żółtaczka – żółte zabarwienie skóry, oczu i błon śluzowych,
  • ból kwadrantu w prawym górnym rogu,
  • mdłości.

Kto jest zagrożony cholestazą ciążową?

Uważa się, że istnieją pewne czynniki ryzyka, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia cholestazy ciążowej, a wśród nich najczęściej wymienia się:

  • ciąża wielopłodowa,
  • wcześniejsze uszkodzenia wątroby,
  • dziedziczność – matka lub siostry miały cholestazę.
  • choroby dróg żółciowych i nerek,
  • przyjmowanie niektórych leków, np. sulfonamidy, czy jod,
  • tłusta i ciężkostrawna dieta.

Jak diagnozuje się cholestazę w ciąży?

Diagnozę cholestazy można postawić, przeprowadzając pełną analizę historii medycznej, badanie fizykalne i badania krwi, które oceniają czynność wątroby, sprawdzają poziomy kwasów żółciowych i bilirubiny.

Wiele poważnych źródeł zgadza się, że ICP należy zdiagnozować, gdy całkowite kwasy żółciowe (TBA) lub kwasy żółciowe w surowicy osiągają poziom 10 mikro moli na litr i wyższe.

Czy cholestaza ciążowa wpływa na dziecko?

Cholestaza ciążowa może zwiększać ryzyko stresu płodowego, porodu przedwczesnego lub porodu martwego. Rozwijające się w łonie matki dziecko polega na pracy jej wątroby m.in. w zakresie usuwania kwasów żółciowych z krwi. Dlatego podwyższony poziom żółci matczynej powoduje stres w wątrobie dziecka. Kobiety z cholestazą powinny być ściśle monitorowane i należy poważnie rozważyć indukcję porodu, gdy płuca dziecka osiągną dojrzałość.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży oraz cholestaza położnicza po porodzie

Większość kobiet z cholestazą może przestać przyjmować leki natychmiast po urodzeniu dziecka. Jednak w niektórych przypadkach zaleca się stopniowe ich zmniejszanie w okresie tygodnia lub dwóch.

Przyczyny ICP / OC zwykle się samokorygują bez dodatkowego leczenia po urodzeniu dziecka. Dla pewności należy jednak wykonać badanie krwi 6-12 tygodni po urodzeniu dziecka. Jeśli przez 6 miesięcy stan nie wróci do normy, należy wykonać więcej testów na okoliczność innych chorób wątroby.

Niektóre źródła wskazują również, że ICP może mieć długoterminowe konsekwencje dla kobiet, takie jak zwiększone ryzyko rozwoju kamieni żółciowych i cukrzycy typu 2. Prawdopodobnie dobrym pomysłem jest coroczne sprawdzanie kondycji wątroby i cukru we krwi, które są prostymi badaniami.

Jakie jest leczenie cholestazy w ciąży?

Celem leczenia cholestazy w ciąży jest złagodzenie uciążliwego swędzenia. Warto przy tym pamiętać, aby porozmawiać z lekarzem przed przyjęciem jakichkolwiek leków lub suplementów diety.

Niektóre opcje leczenia obejmują:

  • miejscowe leki przeciw świądowi lub leki z kortykosteroidami,
  • leki zmniejszające stężenie kwasów żółciowych, takie jak kwas ursodeoksycholowy,
  • zimne kąpiele i lodowata woda spowalniają przepływ krwi w ciele, obniżając jego temperaturę,
  • deksametazon jest sterydem, który zwiększa dojrzałość płuc dziecka,
  • suplementy witaminy K podawane matce przed porodem oraz po urodzeniu dziecka stosuje się, aby zapobiec krwotokowi śródczaszkowemu,
  • korzeń mniszka lekarskiego i ostropest plamisty to naturalne substancje ziołowe, które są korzystne dla wątroby, jednak przed rozpoczęciem ich przyjmowania należy skonsultować się z lekarzem,
  • dwutygodniowe testy bezstresowe, które obejmują monitorowanie serca płodu i rejestrowanie skurczów,
  • regularne badania krwi monitorujące zarówno poziom żółci w surowicy, jak i czynność wątroby.

Leczenie cholestazy w ciąży musi ustalić  lekarz, który weźmie pod uwagę następujące kryteria:

  • przebieg ciąży, ogólny stan zdrowia i historia choroby,
  • zakres choroby,
  • tolerancja na określone leki, procedury lub terapie,
  • oczekiwania dotyczące przebiegu choroby,
  • indywidualne opinie lub preferencje.

Metody, których z reguły nie należy stosować w przypadku cholestazy obejmują:

  • leki przeciwhistaminowe,
  • kąpiel Aveeno i płatki owsiane.

Istnieją sprzeczne poglądy na temat możliwości stosowania cholestyraminy w leczeniu cholestazy. W przeszłości lek ten był chętnie stosowany w takich przypadkach, ale niektóre badania wykazały, że cholestyramina może nie być tak skuteczna jak inne metody leczenia. Potencjalnie może mieć także pewne niepożądane skutki uboczne, takie jak blokowanie absorpcji niezbędnych witamin, takich jak witamina K – witamina, której  niedobór jest typowy dla kobiet z cholestazą.

Cholestaza ciążowa a wywoływanie porodu

Lekarz może zalecić wczesne wywołanie porodu, jeśli wskażą na to takie czynniki jak:

  • niekorzystne badania krwi,
  • ciężkie dolegliwości związane ze swędzeniem,
  • zagrożenie prawidłowego rozwoju dziecka.

Chociaż istnieje stosunkowo małe ryzyko urodzenia martwego dziecka, przez różne źródła szacowane na 1-4%, lekarz może zalecić wywołanie porodu, jeśli kwasy żółciowe przekroczą pewien limit, najczęściej 40 µmol / l.

Istnieje również większe ryzyko, że dziecko może przejść smółkę podczas ciąży lub porodu, co może powodować problemy z oddychaniem. Oznacza to również, że istnieje większe prawdopodobieństwo, że noworodek może być hospitalizowany. W przypadku cholestazy ciążowej szacuje się także większe ryzyko nieznacznie większej utraty krwi podczas porodu.

Jeśli kobieta ma przygotowany plan porodu, warto pamiętać, że powikłania podczas ciąży oznaczać mogą, że ​​poród w wodzie lub poród domowy może być niewskazany.

Jakie są szanse, że matka zapadnie na cholestazę w kolejnej ciąży?

Jest prawie niemożliwe, aby rozpoznać, czy kobieta doświadczy cholestazy w przyszłych ciążach. Niektóre źródła podają, że kobiety z cholestazą ciążową muszą liczyć się nawet z 90%-owym ryzykiem. Dostępne badania nie są jednak rozstrzygające w tym względzie.

Jeśli planuje się ponownie zajść w ciążę, warto porozmawiać ze swoim lekarzem o krokach, które można podjąć, aby wesprzeć zdrową ciążę lub uniknąć działań niepożądanych.

 

Źródła:

Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight, M, Williamson C Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study. Hepatology 2014; First published online 26 February 2014; DOI: 10.1002/hep.26617

Anna Glantz, Hanns-Ulrich Marschall and Lars-Åke Mattsson (2004) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology, Volume 40, Issue 2, Pages 467–474. (DoI: 10.1002/hep.20336)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1891276/

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here